關(guān)于印發(fā)《蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)基金
支付審核辦法（試行）》的通知
各縣區(qū)醫(yī)保局、各科室：
為規(guī)范和完善社會(huì)保險(xiǎn)基金支付審核流程，經(jīng)我局8月4日局長辦公會(huì)議研究，通過了《蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)基金支付審核辦法（試行）》，現(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。
蘭州市醫(yī)療保險(xiǎn)局
2014年8月8日
蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)基金
支付審核辦法（試行）
根據(jù)蘭州市基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作“統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程”的要求，規(guī)范審核基金支出，現(xiàn)就基金審核支付工作中有關(guān)問題通知如下：
一、 審核范圍
在全市各級各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的分別屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付但未結(jié)算的醫(yī)療等費(fèi)用；全市各級各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生但未結(jié)算的生育、工傷醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用；因生育、工傷而發(fā)生但未支付的產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育津貼、工傷伙食補(bǔ)助等費(fèi)用。
二、審核內(nèi)容
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
主要審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行《蘭州市城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》情況，重點(diǎn)審核：
1、結(jié)算方式。基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式要嚴(yán)格按照普通定額結(jié)算范圍、單病種結(jié)算范圍、特殊病種單獨(dú)結(jié)算范圍、特殊診療項(xiàng)目范圍等標(biāo)準(zhǔn)審核；生育保險(xiǎn)主要審核特殊病種單獨(dú)結(jié)算方式的準(zhǔn)確性。
2、住院標(biāo)準(zhǔn)。主要審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)對入院標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況。工傷病人的住院治療要符合工傷住院條件，舊傷復(fù)發(fā)要有明確的診斷意見。
3、檢查治療。要嚴(yán)格審核醫(yī)囑與清單、疾病、檢查、用藥的匹配性，抗生素使用要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行；長期門診處方開具要與審批項(xiàng)目一致；居民門診處方要與診療疾病一致；工傷病人的治療用藥必須與工傷部位及疾病相符；各種檢查和治療必須有相關(guān)陽性指征。
4、其他審核項(xiàng)目。主要審核入出院時(shí)間、住院天數(shù)與相關(guān)治療的匹配性；生育保險(xiǎn)還要審核生育保健服務(wù)證、生育時(shí)間、胎兒數(shù)、胎次數(shù)、參保人員所在單位介紹信。
（二）定點(diǎn)零售藥店
主要審核藥店執(zhí)行《蘭州市城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議書》情況，重點(diǎn)審核處方藥品銷售資料和長期門診的發(fā)票、處方、清單；對一次性購藥金額在500元以上（含500元）等異常數(shù)據(jù)要查驗(yàn)其相關(guān)資料。
（三）特殊疾病門診辦理
主要審核參保人員《蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診審批表》、《蘭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診申請表》所填信息內(nèi)容，重點(diǎn)審核參保人員提供申請資料的真?zhèn)?、申?bào)病種與相關(guān)檢查指標(biāo)項(xiàng)的匹配性，具體審核標(biāo)準(zhǔn)按特殊疾病門診辦理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
三、審核方式與程序
各項(xiàng)基金的審核結(jié)算要采取縣區(qū)初審與市級復(fù)審相結(jié)合、審核病歷資料與審核其他資料相結(jié)合、醫(yī)保經(jīng)辦人員審核與醫(yī)學(xué)專家審核相結(jié)合、普遍審核與重點(diǎn)審核相結(jié)合的方式進(jìn)行，具體程序?yàn)椋?/p>
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
1、各縣區(qū)醫(yī)保局應(yīng)于每月15日前組織專家對本轄區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷、居民門診處方等資料進(jìn)行審核，并將問題病歷、處方按要求填寫《蘭州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用審核表》、《蘭州市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療醫(yī)療費(fèi)用審核表》、《蘭州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期門診醫(yī)療費(fèi)用審核表》；
2、縣區(qū)醫(yī)保局經(jīng)辦人員根據(jù)專家對病歷、處方資料的審核情況，對照三項(xiàng)目錄及出入院時(shí)間、住院天數(shù)與相關(guān)治療的匹配性進(jìn)行費(fèi)用審核，并整理專家對問題病歷、處方的審核意見，填報(bào)《蘭州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用審核匯總表》、《蘭州市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療醫(yī)療費(fèi)用審核匯總表》、《蘭州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期門診醫(yī)療費(fèi)用審核匯總表》；
3、市醫(yī)保局在縣區(qū)初審的基礎(chǔ)上，根據(jù)月度預(yù)警分析組織專家對重點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行有針對性的審核，并將問題病歷、處方按要求填寫《蘭州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用審核表》、《蘭州市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療醫(yī)療費(fèi)用審核表》；
4、市醫(yī)保局經(jīng)辦人員根據(jù)專家對病歷、處方資料的審核情況，對照三項(xiàng)目錄及出入院時(shí)間、住院天數(shù)與相關(guān)治療的匹配性進(jìn)行費(fèi)用審核，并整理專家對問題病歷、處方的審核意見，填報(bào)《蘭州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用審核匯總表》、《蘭州市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療醫(yī)療費(fèi)用審核匯總表》；
5、市醫(yī)保局各業(yè)務(wù)科室根據(jù)復(fù)核匯總情況對各縣區(qū)審核的準(zhǔn)確率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)通報(bào)，并作為年終目標(biāo)考核的依據(jù)；
6、市醫(yī)保局各業(yè)務(wù)科室最終形成支付報(bào)表，進(jìn)行費(fèi)用支付。
（二）定點(diǎn)零售藥店
各縣區(qū)醫(yī)保局于每月15日前完成對本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)零售藥店的審核，主要是：
1、對個(gè)人賬戶資金、統(tǒng)籌基金支付項(xiàng)目進(jìn)行審核，杜絕使用個(gè)人賬戶資金統(tǒng)籌基金購買治療用藥以外的非治療性物品；
2、對長期門診處方、清單、發(fā)票進(jìn)行審核，將問題處方按要求填寫《蘭州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店長期門診藥費(fèi)審核表》、《蘭州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店長期門診藥費(fèi)審核匯總表》；
3、對異常結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，特別是對處方藥品的銷售情況進(jìn)行詳細(xì)審核；
4、市醫(yī)保局在縣區(qū)初審的基礎(chǔ)上，根據(jù)月度預(yù)警分析對重點(diǎn)藥店進(jìn)行有針對性的審核，并將問題病歷、處方按要求填寫《蘭州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店長期門診藥費(fèi)審核表》、《蘭州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店長期門診藥費(fèi)審核匯總表》；
5、市醫(yī)保局各業(yè)務(wù)科室根據(jù)復(fù)核匯總情況對各縣區(qū)審核的準(zhǔn)確率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)通報(bào)，并作為年終目標(biāo)考核的依據(jù)；
6、市醫(yī)保局各業(yè)務(wù)科室最終形成支付報(bào)表，進(jìn)行費(fèi)用支付。
市醫(yī)保局直接審核的“兩定”機(jī)構(gòu)，縣區(qū)醫(yī)保局可不進(jìn)行初審；各縣區(qū)上報(bào)每月結(jié)算報(bào)表將上述審核匯總表報(bào)市醫(yī)保局相關(guān)科室，做到基金結(jié)算支出應(yīng)審盡審，切實(shí)保障基金運(yùn)行安全有效。
本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行。
